Виддер-ЮГ 

Медицинский центр

Лицензия Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

№ ЛО-07-01-000844  от 04.03.2016

Россия, Кабардино-Балкария,

г. Нальчик, ул. Н.И. Пирогова, 4


8 (8662) 720-349;

8 (8662) 720-111;

Подробная статья врача Апажева Залима Аниуаровича о возможностях МРТ в диагностике заболеваний суставов в сравнительном анализе с данными УЗИ

(на примере коленного сустава).

Заболевания костно-суставной системы характеризуются разнообразием нозологических форм, неясностью этиологии и патогенеза многих из них, наличием сходных симптомов и синдромов. Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на прогноз развития заболеваний костно-суставной системы, является их своевременная диагностика, особенно на ранних стадиях формирования патологического процесса, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер его развития.

До появления магнитно-резонансной томографии (МРТ) возможности лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы были ограничены.  Широко распространенные в клинической практике рентгенологические методы исследования не позволяют в полной мере визуализировать изменения мягкотканых, хрящевых и фиброзных структур опорно-двигательного аппарата. Внедрение в широкую клиническую практику метода МРТ открыло новые перспективы в диагностике болезней костно-суставной системы, значительно расширить возможности лучевой диагностики заболеваний. В настоящее время МРТ быстро завоевывает место метода выбора при выявлении различных патологических состояний костей и суставов. МРТ обладает высокой контрастностью изображения различных тканей костно-суставной системы, поэтому идеально приспособлена для  дифференцировки таких структур, как кортикальный и губчатый слой кости, гиалиновый и фиброзный суставной хрящ, жидкость, воспаленная синовиальная оболочка, связки и мышцы. Эти уникальные особенности МР-томографии позволяют широко её использовать при выявлении травматических повреждений,

дегенеративно-дистрофических, опухолевых и воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата. 

Основные преимущества МРТ включают возможность непосредственной визуализации и одномоментной оценки состояние синовиальной оболочки, суставного хряща, фиброзно-хрящевых структур, костей и параоссальных мягких тканей, а также возможность морфологической характеризации тканей и управления тканевым контрастом на основе их различных сигнальных характеристик в разных режимах исследования. По сравнению с широко используемыми в клинической практике лучевыми методами исследования МРТ  позволяет без нежелательной лучевой нагрузки выявить более полный комплекс экссудативно-пролиферативных изменений синовиальной оболочки сустава, дегенеративно-деструктивные процессы в хрящевых и фиброзных структурах, невидимые на рентгенограммах. При оценке состояния костных структур МРТ дает возможность более четко, чем рентгенография, оценить наличие, размеры и локализацию эрозий костей, субхондральных и внутриэпифизарных кист. Кроме того, на МР-томограммах определяются такие невидимые рентгенологически изменения, как отек, инфильтрация, некроз и фиброз костного мозга.

Основными показаниями к проведению МРТ костно-суставного аппарата являются: повреждения мягкотканых и фиброзных структур; острые неспецифические и специфические заболевания костей и суставов; ранняя диагностика остеонекрозов и остеохондропатий; диагностика новообразований мягких тканей; определение стадии и распространенности новообразований костей. В то же время высокая информативность метода и его безвредность позволяют без каких либо ограничений использовать МРТ как для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в суставе, так и для контроля эффективности лечения. Эти свойства делают МР, несмотря на относительно высокую стоимость исследования, методом выбора при диагностике заболеваний суставов различной этиологии.

 

Алгоритм диагностики повреждений костно-суставной системы отработан и включает в себя осмотр и рентгенологическое исследование сустава в различных проекциях. Рентгенологическое исследование помогает на первом этапе диагностики исключить или выявить патологию костных структур, формирующих сустав. Для диагностики повреждения мягкотканых структур  используется МРТ и ультразвуковое исследование. Применение  магнитно-резонансной томографии в травматологии и ортопедии началось в 80-х годах прошлого века. Сонография стала использоваться для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата приблизительно в это же время. Оба метода имеют ряд преимуществ и ограничений.

Противопоказания к использованию магнитно-резонансной томографии известны, но я позволю себе еще раз  их напомнить:

-наличие металлоконструкций, инородных тел, таких как металлические клипсы, искусственные водители ритма, татуаж и т.д.

-клаустрофобия

-ожирение IV ст.

Ультразвуковой метод не имеет противопоказаний для применения. Вместе с тем, обладает рядом безусловных достоинств:

-доступность;

-относительная дешевизна;

-возможность проведения исследования необходимое число раз;

-возможность проведения динамических проб в процессе исследования.

Отношение клиницистов к использованию сонографии в травматологии не такое однозначно положительное, как к МРТ.  Поэтому хотелось бы  представить объективный анализ данных,  получаемых в результате применения этого метода диагностики на примере коленного сустава.

Большинством исследователей признается ведущая роль МРТ в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава и менисков. Ни один другой метод не дает возможности получать высококонтрастное изображение мягких тканей в различных плоскостях.

Безусловно, одним из необходимых условий является  выполнение  исследований специалистами, имеющими навык и опыт работы в травматологии. 

Наиболее постоянный симптом при травмах коленного сустава - отек и увеличение сустава в объеме – связан со скоплением жидкости в полости сустава. Это может быть синовиальная жидкость, кровь.

На томограммах легко можно визуализировать скопление жидкости в различных отделах сустава (верхний заворот, боковые и задний отделы, инфра- и супрапателлярные сумки). 

Диагностика повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра не представляет сложности для МРТ. На томограммах в сагиттальной проекции отчетливо выявляется нарушение анатомической целостности сухожилия и жидкость в верхнем завороте.

  В зоне повреждения – нормальная структура связки с характерной исчерченностью не прослеживается. Нередко травма собственной связки надколенника сопровождается развитием инфрапателлярного бурсита.

Повреждение внутренней боковой связки – одна из наиболее часто встречающихся травм коленного сустава. Диагноз частичного или полного повреждения внутренней боковой связки не представляет сложностей для магнитно-резонансной томографии. На томограммах отчетливо видна неравномерно утолщенная связка с нечетким контуром. 

Таким образом, диагностика посттравматического синовита, гемартроза и повреждений сухожилий и связок, формирующих коленный сустав, может быть с успехом осуществлена МРТ.

Своевременная диагностика травм крестообразных связок – залог своевременной и адекватно проведенной терапии с последующей реабилитацией больного и восстановлением функции сустава.  Магнитно-резонансная терапия – метод выбора для диагностики этого вида повреждения. По данным разных публикаций диагностическая точность МРТ составляет 90% и выше. Можно без труда визуализировать различные виды повреждения ПКС. Частичное повреждение связки встречается чаще, чем полное нарушение анатомической целостности.  Наиболее типичным местом повреждения ПКС - средняя треть, следующая по частоте локализация - место прикрепления к латеральному мыщелку большеберцовой кости. 

Диагноз повреждения ЗКС на МРТ – более сложная задача. Связка крайне редко повреждается полностью. Чаще диагносты имеют дело с частичным повреждением. 

С помощью ультразвукового исследования поставить диагноз повреждения ПКС и ЗКС сложно - связки расположены глубоко в полости сустава и из переднего доступа визуализации недоступны. Поскольку не существует норм по размерам связок и возможны особенности их строения, необходимо исследовать в процессе и здоровый сустав, если такой есть.

При повреждении ПКС - связка утолщена или истончена по сравнению с контрлатеральной стороной в месте прикрепления к латеральному мыщелку бедренной кости, контуры ее нечеткие. При отрыве ПКС от места прикрепления - связка не определяется в типичном месте. Повреждение ЗКС можно заподозрить в случае утолщения связки, нечеткости ее контуров. Один из постоянных признаков повреждения крестообразных связок - наличие свободной жидкости в проекции локализации связок.

      Проблема выявления повреждений менисков - сложная задача и для МРТ и, тем более, для ультразвукового метода. Большинство исследователей признают, что точность диагностики повреждения менисков при ультразвуковом исследовании низкая и предпочтительнее для этой цели использовать МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет с достаточно высокой точностью диагностировать этот вид травмы коленного  сустава. По данным ряда авторов, точность МРТ составляет около 90%, при этом без труда диагностируются в основном крупные, протяженные повреждения менисков. В случае дегенеративных изменений менисков или небольших повреждениях, трактовка полученных в процессе исследования томограмм может быть несколько затруднена. Анализ публикаций, посвященных проблемам диагностики травм менисков с помощью МРТ, показал, что точность выявления повреждения медиального мениска  выше, чем латерального.  

Причины низкой точности диагностики травм менисков при УЗ- исследовании объективны. Визуализировать  мениски на всем протяжении не позволяют особенности их анатомического расположения. Во время проведения   сонографии оценивается структура переднего и заднего рогов мениска. Тело мениска визуализации практически недоступно. Повреждения распространенные можно диагностировать без особого труда, в то время как частичное повреждение заподозрить не просто. К характерным признакам травм мениска относятся: неоднородность структуры (появление гипоэхогенных зон) неровность, нечеткость контуров мениска и изменение его формы. Точность УЗИ диагностики до сих пор остается недостаточной, чтобы целиком полагаться на сонографию в решении проблемы своевременного выявления травм менисков.

 

 

Итак,  МР томография является точным методом диагностики травм суставно-связочного аппарата. Но необходимо учитывать, что этот метод, к сожалению, не является в настоящее время общедоступным, в то время как ультразвуковыми сканерами оснащены практически все стационары и поликлиники. Сонография при всех своих ограничениях в диагностике повреждений менисков и крестообразных связок, может быть использована в качестве скринингового метода на первом этапе обследования пациентов.