Виддер-ЮГ 

Медицинский центр

Лицензия Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

№ ЛО-07-01-000844  от 04.03.2016

Россия, Кабардино-Балкария,

г. Нальчик, ул. Н.И. Пирогова, 4


8 (8662) 720-349;

8 (8662) 720-111;

Статья врача-рентгенолога Сизякиной Людмилы Игоревны.  «Рак легкого».

 Рак легкого является одной из наиболее частых злокачественных опухоль, частота которой неуклонно возрастает в течение последних десятилетий. Основными факторами, способствующими развитию рака легкого, признаны курение и загрязнение атмосферы. Частота рака легкого  увеличивается с возрастом.
Компьютерная томография  больного первичным раком легкого направлена на выявление  самого факта опухолевого поражения бронхолегочной системы и на определения распространенности  патологического процесса.
 Принято выделять две основные формы бронхогенного рака с учетом существенных различий в течение опухолевого процесса, методах лечения и прогнозе :  
1.немелкоклеточный;
2.мелкоклеточный рак. 
Немелкоклеточный рак легко составляет до 80% всех случаев.    Наиболее частым является аденокарцинома (железистый рак),  плоскоклеточная карцинома и крупноклеточная карцинома.  Крупноклеточный рак составляет 10-20%. Опухоль чаще всего представляет собой периферическое образования, обычно имеет крупные размеры (в среднем около 7см), нечёткие размытые контуры. Кальцификация и полости распада возникают редко. Отличными признаками являются  быстрый рост, обширное гематогенное и лимфогенное метастазирование.
Мелкоклеточный рак легкого встречается у 20-25%. Большинство опухолей локализуется в крупных бронхах. Типичным является ранняя инвазия в средостение и сдавливание крупных бронхов и сосудов. Реже встречаются периферические опухоли, которые обычно сочетаются с увеличением лимфатических узлов корня лёгкого. 
      Первичная опухоль в легком может иметь не большие размеры, вплоть до того, что не выявляется при обычном рентгенологическом, КТ исследовании и даже при аутопсии. В этих случаях основным и первым проявлением опулевого процесса становятся множественные метастазы в печень, кости, надпочечники, головной мозг и другие органы.

Центральный рак

   Центральный рак представляет собой опухоль крупных бронхов – сегментарных, долевых или главных. Семиотика центрального рака при КТ определяется двумя  рентгенологическими синдромами: 
1. патологическими изменениями корня легкого;
2. признаками нарушения бронхиальной проходимости.

Соотношение этих синдромов может быть различным и в каждом конкретном случае зависит от особенностей роста опухоли по отношению к крупным бронхам.  Принято выделять опухоли растущие преимущественно эндобронхиально, экзобронхиально или перибронхиально, а также смешанные формы.

Изменения корня легкого обычно характеризуются его увеличением за счёт наличия экзобронхиального патологического образования. Перибронхиально-разветвленные опухоли также могут проявляться увеличением корня легкого за счет метастатического поражения бронхопульмональных лимфатических узлов. Эндобронхиальные опухоли в большей степени приводят к нарушению вентиляции и ателектазу, в результате чего корень легкого смещается вместе с безвоздушной легочной тканью в сторону средостения. Основным признаком центрального рака при КТ является поражение крупного бронха в корне легкого. 

При наличии эндобронхиального патологического образования просвет бронха  частично или полностью обтурирован, культя бронха имеет прямоугольную форму. Опухоли , растущие в виде перибронхиального узла, приводят к коническому сужению бронха или деформации одной из его стенок В случае развития перибронхиально-разветвленной формы рака просветы бронхов длительное время остаются неизменными, и реже незначительно и равномерно суженными.

 ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫЙ РАК

 Эндобронхиальный рак относительно рано, даже при совсем небольших размерах опухоли, приводит к сужению просвета соответствующего бронха. Поэтому его основными проявлениями оказываются признаки нарушения бронхиальной проводимости. До появления этих признаков выявление опухоли в просвете бронха при обычном рентгенологическом исследовании практически невозможно.
Эндобронхиальные опухоли отчетливо видны на аксиальных срезах в случаях, если они занимают значительную часть просвета бронха, но не обтурируют его полностью. Контуры опухоли гладкие и четкие, структура обычно однородная, плотность мягкотканая. Отличительной особенностью эндобронхиальных гамартом в сравнении с брохогенным раком являются включения кальция и жира.  Кроме того, эндобронхиальный компонент опухоли часто наблюдается при карциноидных образованиях.  Плоские новообразования небольшого размера, едва выступающие над поверхностью слизистой, крайне трудны для распознавания при стандартном КТ исследовании. Обычно они выявляются только после предварительного бронхологического исследования.
    Эндобронхиальные опухоли могут иметь и доброкачественную природу. В большинстве своем они представлены аденомами и папилломами. Реже встречаются хондромы, фибромы и некоторые другие неэпителиальные образования.   В тех случаях, когда эндобронхиальные опухоли занимают весь просвет бронха, их изображение теряется на фоне мягкотканых структур и сосудов корня легкого . 

 Перибронхиально-узловой(экзобронхиальный) рак имеет форму узла и характеризуется преимущественным ростом опухоли кнаружи от стенки бронха, проходимость которого поэтому длительное время может не нарушаться. При КТ этот вариант центрального рака отображается односторонним увеличением корня лёгкого за чет наличия в нем патологического образования в сочетании с более или менее выраженными признаками нарушения бронхиальной проходимости. Основным симптомом опухолевого поражения в этих случаях является сужение просвета крупного бронха вплоть до полной его ампутации в зоне расположения патологического образования. 
Патологическое образование имеет округлую форму, контуры его обычно нечеткие, бугристые. В прилежащей легочной ткани выявляются признаки лимфостаза. При наличии метастазов в региональных лимфатических узлах опухоль сливается с ними в одно мягкотканое образование. 
Периброхиально-разветвленный рак характеризуется муфтообразным ростом опухоли вдоль стенок крупных бронхов в проксимальном направлении, от сегментарных к долевому и главному. Длительное время патологическое образование в корне легкого отсутствует, а просветы бронхов остаются свободными и лишь незначительно сужены. Диагностика перибронхиального рака наиболее трудна .При бронхологическом исследовании прямые признаки опухолевого роста обычно отсутствуют, слизистая оболочка бронхов может не содержать достаточное для диагностики количество опухолевых клеток.
 При КТ отчетливо выявляется локальное равномерное утолщение сегментарных бронхов одной или нескольких долей.  Стенки бронхов представляют собой ровные протяжные муфты толщиной 2-3 мм. В прилежащей легочной ткани выявляют признаки лимфостаза различной степени выраженности. Как правило, эти изменения сочетаются с увеличением региональных лимфатических узлов корня легкого и узлов средостения.


В целом, диагностика центрального рака легкого при КТ обычно не вызывает серьезных затруднений. Тем не менее следует иметь в виду, что основные признаки центрального рака в виде сужения просвета крупного бронха или утолщение его стенок в сочетании с наличием патологического образования  в корне легкого могут иметь место и при других заболеваниях. К ним относятся туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и туберкулез бронхов, злокачественные лимфомы с поражением лимфоузлов корня легкого и прорастанием в стенку бронха, метастазы в лимфоузлы корня легкого и целый ряд других, более редких заболеваний, Поэтому окончательный диагноз рака легкого может быть установлен только после морфологической его верификации. 


ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК.


Периферический рак легкого возникает из эпителия субсегментарных и более мелких бронхов и растет в легочной ткани в виде узла.
Периферический рак отображается в виде одиночного солитарного округлого или полостного образования.  Более редкими его проявлениями являются: тонкостенная полость, участок инфильтрации без четких контуров, одиночный очаг в легком диаметром менее 1,0 см и множественные патологические образования.
Для периферического рака время удвоения объема в среднем составляет 110-140 суток, но может колебаться от 40 до 750 суток.
Стабильность рентгенографической картины на протяжении менее двух лет не является абсолютно убедительным основанием для исключения рака легкого.
При КТ периферический рак обычно отображается в виде одиночного солитарного образования округлой формы. Неровность контуров может определяться различными терминами: бугристые, волнистые, полицикличные. Симптом нечеткости, лучистости контуров обусловлен лимфогенным распространением опухоли по междольковым и межацинозным перегородкам. Исключительно редко при периферическом раке выявляют «доброкачественные» обызвествления в виде крупных центрально расположенных очагов.


Помимо обызвествлений причиной неоднородности опухолевого узла может быть частичный некроз его ткани. . В последующем некроз ткани опухоли может привести к формированию воздухосодеожащей полости деструкции. 


Характерным и хорошо известным по традиционному ретгенологическому исследованию признаком является наличие по контуру образования углубления, так называемой "вырезки Риглера". Она располагается в области вхождения в опухоль относительно крупного, обычно субсегментальноо бронха и сосуда. 
Все перечисленные выше признаки в основном помогают отличить периферический рак от кист и доброкачественных опухолей, но тем не менее, не являются постоянными и специфичными.


БРОНХИОЛОАЛЬВЕЛЯРНЫЙ РАК. 


Бронхиолоальвелярный рак (БАР)возникает из эпителия бронхиол и альвеолоцитов. Опухоль распространяется в легочной ткани путем постепенного контактного заполнения альвеол и бронхиол или бронхогенно. Рентгенологическая картина БАР разнообразна. Принято выделять несколько основных форм: узловую, инфильтративную (пневмониеподобную) и диссеминированную.
Оптимальной методикой верификации опухолевого процесса при пневмониеподобной и диссеминированной форме БАР является брохоальвеолярный лаваж. Исследование смывов из бронхов позволяет выявить опухолевые клетки у большинства больных.

Материалом для данной статьи послужила монография Тюрина И. Е. «Компьютерная томография органов грудной полости» и материалы сайта  www.radiomed.ru - сайт врачей лучевой диагностики.