Виддер-ЮГ 

Медицинский центр

Лицензия Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

№ ЛО-07-01-000844  от 04.03.2016

Россия, Кабардино-Балкария,

г. Нальчик, ул. Н.И. Пирогова, 4


8 (8662) 720-349;

8 (8662) 720-111;

"Опухоли и опухолевидные образования яичников.МРТ-диагностика". 

Статья врача Гапоновой Анны Владимировны

Весной 2013г. я прошла краткосрочные курсы повышения квалификации по Магнитно-резонансной томографии органов малого таза на базе «Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина» РАМН, где моим учителем и непосредственным руководителем был Панов Вадим Олегович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий. Летом 2013г. Панов В. О. находился в г. Нальчике, в составе выездного цикла повышения квалификации и посетил по приглашению медицинскую фирму «Виддер – Юг». С его помощью, упоминание о чем уже есть на сайте фирмы,  мы усовершенствовали методику проведения МРТ органов малого таза, улучшив качество визуализации и сократив время исследования. В данной статье я не стану повторяться, говоря о методике МРТ органов малого таза, преимуществах метода, показаниях, противопоказаниях и подготовке. Обо всем этом подробная информация уже выложена на сайте фирмы «Виддер – Юг» в краткой памятке врачу и пациенту. Идея данной статьи родилась после информационной встречи с врачами Перинатального центра г. Нальчика, по просьбе которых мне и хотелось бы осветить такую патологию, как опухоли и опухолевидные образования яичников. Материалом для данной статьи послужило Руководство по лучевой диагностике в гинекологии под редакцией Г.Е.Труфанова и В.О.Панова, а также обобщенный материал целого ряда информационных статей и МРТ-снимков. Пользуясь случаем, хотела бы выразить благодарность и признательность Вадиму Олеговичу Панову. 
Статья коснется анатомии яичников, классификации образований яичников, а также МР – картины наиболее часто встречающихся патологических изменений. 

Опухолевидные образования и собственно опухоли яичников как патология встречаются достаточно часто. В последние 10 лет различными авторами замечен рост частоты опухолей яичников среди всех опухолей мочеполовой системы от 8 до 22%. В общей массе собственно опухолей яичников 75-87% составляют доброкачественные опухоли. Большой процент (почти 71%) среди случаев кистоза яичников составляют ретенционные опухолевидные образования.

Многообразие видов опухолей морфологически обусловлено гистологическим и анатомическим строением яичников. Количество и объем содержащихся в яичниках фолликулов обусловливают их массу и размер, предел нормы колеблется по массе 5 – 8 граммов и по размеру от 30X15X6 до 50X30X15 мм.

Важнейшая функциональная структура яичника - фолликулярный аппарат. Фолликул заключен в теку – содинительнотканную оболочку, которая состоит из текаэкстрена и текаинтерна. Оболочки фолликула – гранулезная и зернистая – формируются из фолликулярного эпителия, которым изнутри выстланы фолликулы. Гранулезная оболочка участвует в созревании яйцеклеток. Во взаимодействии с текой она связана с выработкой гормонов-эстрогенов. Интерстициальная ткань содержит хилюсные клетки, вырабатывающие андрогены яичников. Мозговой слой пронизывает большое количество кровеносных сосудов и нервов. На протяжении всей жизни в яичниках женщины не прекращаются возрастные изменения. С достижением пожилого возраста граафовые пузырьки прекращают образовываться, желтые тела не развиваются, тека-ткань уменьшается, наступают диффузный склероз и фиброз яичников. Такие изменения приводят к уменьшению массы яичников до 2 граммов. По прошествии четырех-пяти лет после времени прекращения менструаций фолликулы исчезают полностью. 

МРТ матки и придатков является очень информативной методикой и широко применяется в гинекологической практике. МРТ позволяет получать изображения матки и придатков в различных плоскостях (поперечной, фронтальной, сагиттальной). На МР-томограммах благодаря большому полю изображения и отсутствию артефактов можно детально оценивать форму и размеры матки и яичников. В связи с хорошим мягкотканым контрастом на МР-изображениях дифференцируется зональная анатомия матки, видны фолликулы и функциональные кисты в яичниках. Форма и структура матки и яичников зависят от фазы овуляционного цикла, во время которой выполняется исследование. 

Нормальная анатомия яичников. Строма яичников дает сигнал относительно низкой интенсивности, на фоне чего отчетливо выделяются фолликулы. Стрелкой указан доминантный фолликул в левом яичнике.

Нормальная анатомия яичников в другую фазу менструального цикла, до роста доминантного фолликула.


МРТ - исследование органов малого таза включает в себя выполнение обязательных режимов сканирования - это Т1 и Т2 в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. 

Коротко определения основных физических понятий. 

Т1 - время спин-решетчатой, или продольной релаксации, постоянная величина характеризующаяся стремлением спинов вернуться к направлению внешнего магнитного поля.
Т2- время спин-спиновой, или поперечной, релаксации; постоянная величина, характеризующая потерю фазовой когерентности (т.е. расфазировку) спинов, отклоненных под определенным углом от направления постоянного магнитного поля. 


Источники образования опухолей яичников

В причинах происхождения той или иной опухоли существуют разногласия. Это происходит оттого, что гистогенез этих новообразований, в том числе доброкачественных, полностью не изучен. Новообразования яичников отличаются большим клинико-морфологическим разнообразием. Сосуды яичников, нервы, неспецифические соединительные ткани, тканевая дистопия, эмбриональные рудиментарные структуры, части мужских элементов яичника, лейдиговские клетки, тека-ткани, гранулезные клетки, эпителий яичников и даже сами яйцеклетки - все могут быть источником опухолей яичников.

Свою роль в возможности возникновения опухоли играет и возраст женщины. Риск развития опухолей выше в возрасте от 31 года до 60 лет, чаще всего при возрасте более 40 лет. Половину всех пациенток составляют женщины в периоде постменопаузы. Зарождение опухоли происходит задолго до того, как она может быть обнаружена. По нескольку месяцев, а то и лет 1/3 больных женщин проходит безуспешное лечение от объемных образований в придатках матки. Преморбидный фон, перенесенные заболевания имеют большое значение из-за нарушений системы яичник-гипофиз-гипоталамус.

Факторами риска возникновения опухолей яичников

Факторами риска опухолей яичников считают: позднее или раннее менархе, позднюю (после 50-ти) менопаузу, нарушения овуляторного цикла. Связывают с рисками возникновения опухоли яичника и сниженную репродуктивную функцию женщин, невынашивание, бесплодие. Преморбидный фон опухолевых процессов может быть обусловлен рядом воспалительных хронических поражений придатков матки.

В последние годы интенсивно изучается роль генетических и эпидемиологических факторов в опухолевой этиологии. Нельзя снимать со счетов также и влияние окружающей среды, питания и привычек.
Современная онкологическая гинекология использует международную классификацию опухолей яичников, основанную на микроскопических характеристиках опухоли с учетом клинического развития болезни.
Эпителиальная опухоль (цистаденома)
Серозные опухоли
Доброкачественные:
 1) папиллярная цистаденома и цистаденома;
 2) поверхностная папиллома;
 3) цистаденофиброма и аденофиброма.

Пограничные (низкая вероятность злокачественности):
   1) папиллярная цистаденома и цистаденома;
   2) поверхностная папиллома;
   3) цистаденофиброма и аденофиброма.

Злокачественные:
   1) цистаденокарцинома, аденокарцинома и папиллярная аденокарцинома;
   2) поверхностная папиллярная карцинома;
   3) злокачественные цистаденофиброма и аденофиброма.
Опухоли муцинозные
Доброкачественные:
 1) цистаденома;
 2) цистаденофиброма и аденофиброма.

Пограничные (низкая вероятность злокачественности):
   1) цистаденома;
   2) цистаденофиброма и аденофиброма.

Злокачественные:
   1) цистаденокарцинома и аденокарцинома;
   2) злокачественные аденофиброма и цистаденофиброма.
Эндометриоидные опухоли
Доброкачественные:
  1) аденома и цистаденома;
  2) цистаденофиброма и аденофиброма.

Пограничные (низкая вероятность злокачественности):
   1) цистаденома и аденома.

Злокачественные:
   1) карцинома;
   2) аденокарцинома;
   3) аденоакантома;
   4) злокачественные цистаденофиброма и аденофиброма;
   5) стромальная эндометриоидная саркома.
Светлоклеточные опухоли
Доброкачественные:
   1) аденофиброма;
Пограничные (низкая вероятность злокачественности)

Злокачественные:
   1) карцинома и аденокарцинома.
Опухоли Бреннера
Доброкачественные
Пограничные
Злокачественные
Эпителиальные смешанные опухоли
Доброкачественные
Пограничные
Злокачественные
"    Недифференцированные карциномы
"    Бесклассификационные эпителиальные опухоли.
Опухоли стромы полового тяжа
"    Вид гранулезостромально-клеточных опухолей
Гранулезоклеточная опухоль

Группа теком-фибром:
 1) текома;
 2) фиброма;
 3) без классификации.
"    Андробластомы
Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига
"    Высокодифференцированные
Опухоли из клеток Лейдига, опухоли из хилюсных клеток;
Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;
Опухоли из клеток Сертоли с липидным накоплением (Лессена);
Опухоль из клеток Сертоли.
"    Переходной дифференцировки.
"    Низкодифференцированные (саркоматоидные).
"    Включающие гетерологические элементы.
"    Гинандробластома.
"    Опухоли стромы без классификации.
Герминогенные опухоли
"    Дисгерминома
"    Опухоль эпидермального синуса
"    Хорионэпителиома
"    Эмбриональная карцинома
"    Тератомы незрелые
"    Тератомы зрелые:
 1) солидные;
  2) кистозные (киста дермоидная, малигнизированная киста дермоидная)
"    Монодермальные (с высокой специализацией):
  1)струма яичника;
  2) карциноиды;
  3) струма яичника и карциноид;
  4) другие.
"    Смешанные герминогенные опухоли
Гонадобластома
Неспецифичные для яичников опухоли
Опухоли без классификации
Вторичные опухоли яичников:
"    Опухоли метастатические
Опухолевидные процессы:
"    Лютеома беременности
"    Гиперплазии стромы яичника и гипертекоз
"    Массивный отек яичников
"    Кисты желтых тел и единичная киста фолликула
"    Поликистозный яичник (множественные фолликулярные кисты)
"    Множественные желтые тела и/или кисты
"    Эндометриоз
"    Поверхностные кисты эпителия
"    Кисты простые
"    Воспалительные процессы
"    Кисты параовариальные
"    Доброкачественные опухоли эпителия яичников.

При КТ малого таза внутренняя структура матки и яичников дифференцируется плохо. В этой связи применение КТ для исследования органов женского малого таза является соподчиненным и применяется по специальным показаниям (чаще всего - для выявления лимфоаденопатии и оценки костных структур).
Ведущее значение в диагностике образований яичников  все же принадлежит магнитно-резонансной томографии. Ее результаты позволяют гинекологам исключить злокачественный характер процесса и выбрать оптимальную стратегию лечения. Несмотря на то, что методы лучевой диагностики в большинстве случаев НЕ позволяют установить гистологический диагноз, ВЫЯВЛЕНИЕ или ИСКЛЮЧЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА ПРОЦЕССА позволяют выбрать соответствующую тактику ведения пациента. При исследовании объемных образований придатков матки врачу-лучевому диагносту необходимо ответить на следующие вопросы: 
1)источник роста образования;
2)если образование растет из яичника, является ли оно физиологическим или патологическим;
3)если образование является патологическим, установить характер роста (доброкачественный или злокачественный). Критерии доброкачественного и злокачественного роста являются универсальными для УЗИ, КТ и МРТ. Они включают: размер образования, его внутреннюю структуру, признаки инвазивного роста, к которым относятся наличие лимфоаденопатии, брюшинных имплантов и асцита. 
Рамки данной статьи не позволяют подробно остановиться на каждом из образований, указанных в классификации, поэтому мне бы хотелось осветить лишь наиболее часто встречающиеся изменения: в частности те нозологические формы, которые, согласно представленной классификации, отнесены к опухолевидным процессам.
Фолликулярные кисты.
Встречаются наиболее часто, формируются, когда не происходит нормального разрыва или инволюции граафова фолликула. В подавляющем большинстве случаев протекают бессимптомно. Достигая крупных размеров, кисты могут вызывать боли в животе, за счет повышения внутрибрюшного давления или в пояснице. Разрыв кисты, кровоизлияние в нее или перекрут сопровождаются развитием синдрома острого живота. При МРТ характеризуются изо- или гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ и ярко гиперинтенсивным на Т2ВИ, за счет наличия простого жидкостного содержимого. Тонкая стенка кисты дает сигнал низкой интенсивности на Т2ВИ, на постконтрастных Т1ВИ она выглядит гиперинтенсивной по сравнению со стромой яичника. Фолликулярные кисты с кровоизлиянием характеризуются относительно большими размерами (до 10 см при средних размерах 3-6 см), обычно бывают одиночными (реже 2-3 кисты), с тонкой капсулой (толщиной до 0,1-0,2 см). На Т1 ВИ отмечают гетерогенное повышение магнитнорезонансного сигнала за счёт появления геморрагического компонента. На Т2 ВИ сигнал чаще интенсивный, неоднородный. 


КИСТЫ ЖЁЛТОГО ТЕЛА


Данные кисты имеют схожую симптоматику. Кисты жёлтого тела ( кисты с кровоизлиянием) могут иметь все вышеописанные магнитнорезонансные характеристики фолликулярных кист, но отличаются наличием плотной капсулы толщиной до 0,5 см, отчётливо определяющейся на Т1 ВИ в виде яркого гиперинтенсивного кольца, за счет лютеинизирующих клеток, которые формируют внутренний слой стенки. Содержимое кист может иметь однородную структуру за счёт равномерно распределённого геморрагического компонента, может содержать пристеночные сгустки, в ряде случаев структура кист определяется в виде мелкой сетчатости.


Параовариальные (паратубальные) кисты формируются из рудиментарного вольфова протока в области короткой складки брюшины. Представляют собой тонкостенные однокамерные кисты, расположенные в широкой связке матки. В ряде случаев они могут содержать внутренние перегородки. При КТ и МРТ они ничем не отличаются от кист яичников, но локализуются отдельно от яичника с одноименной стороны. 
Имплантационные кисты брюшины (спаечные кисты) представляют собой скопление продуцируемой яичниками жидкости между спайками брюшины. Они преимущественно выявляются у пациенток, перенесших операции, воспалительные заболевания малого таза, а также на фоне эндометриоза. Форма кист неправильная, т.к. их наружная стенка не является истинной, а образована прилежащими структурами. В большинстве случает они содержат простую серозную жидкость, гиперинтенсивную на Т2ВИ и гипоинтенсивную на Т1ВИ. Иногда возможно кровоизлияние в кисту, тогда повышается МР - сигнал на Т1ВИ и повышается на Т2ВИ. 
Лютеиновые кисты яичника развиваются на фоне высокого уровня сывороточного хорионического гонадотропина и встречаются не часто. Факторы риска в развитии данных кист - множественные беременности, трофобластическая болезнь, беременности, осложненные водянкой плода, а также синдром гиперстимуляции яичников. Кисты представляют собой крупные двусторонние многокамерные образования, заполненные серозной жидкостью. 
Синдром поликистоза яичников - это сложный эндокринологический симптомокомплекс, характерезующийся нарушением секреции гонадотропного гормона и в результате - хронической ановуляцией. Учитывая тот факт, что нормальные яичники с большим числом фолликулов могут ничем не отличаться от поликистозных, диагноз поликистоза яичников основывается на совокупности изменений гормонального статуса, клинической симптоматики и данных лучевой диагностики. По меньшей мере в яичнике присутствует 10 фолликулов размерами от 2 до 8мм, выделить доминантный фолликул обычно не удается. 
Далее кратко остановлюсь на эндометриоидных  кистах яичников и перейду к доброкачественным опухолям придатков.


ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ


Для эндометриоидных кист яичников характерно наличие высокой интенсивности магнитнорезонансного сигнала в режиме Т1 ВИ. Кисты располагаются кзади и сбоку от матки; при наличии множественных кист формируется спаечный конгломерат с вовлечением стенки матки, шейки матки и прилежащей кишки. Стенки эндометриоидных кист неравномерно утолщены до 0,5 см; при чётком наружном контуре внутренние контуры неровные; сигнал на Т2 ВИ низкий за счёт отложения гемосидерина; кисты имеют небольшие размеры, до 7-10 см, преимущественно 2-4 см. Гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) магнитнорезонансный сигнал на Т2 ВИ связан с эффектом равномерного "затенения", являющегося специфической особенностью эндометриоидных кист яичников, отличающих их от других кист с геморрагическим содержимым. Кисты имеют округлую или овальную форму, часто бывают множественными. Варьирующий сигнал на Т2 ВИ свидетельствует о различной консистенции их содержимого - от жидкого геморрагического, до густого, особенно при наличии плотного обызвествлённого сгустка.


Около 80% всех новообразований яичников имеет доброкачественную природу. Описано множество типов доброкачественных опухолей яичников, однако большая часть из них различается только по гистологическому строению. Большинство авторов отдают первое место по частоте встречаемости цистаденомам (серозным и муцинозным) и тератомам. 

Дермоидные кисты составляют 99 % от всех герминогенных новообразований яичников и 15 % всех новообразований придатков. Чаще диагностируются в детском и юношеском возрасте, однако могут встречаться в любом возрасте. В 10-15 % случаев дермоидные кисты развиваются с двух сторон. В структуру кисты входят ткани всех трех зародышевых листков, однако ткани эктодермы превалируют. Основу кисты составляет сальное содержимое. Кроме того, в кисте могут содержаться костная ткань, волосы, зубы, элементы крови и жировая ткань различной степени зрелости. Размеры кисты могут быть от 0,5 до 40 см. В классических случаях на МР изображениях дермоидные кисты дают сигнал высокой интенсивности на Т1 и Т2 ВИ. При подавлении сигнала от жира сигнал становится низким. Патогномоничные для дермоидных кист узлы Рокитанского или дермоидные бляшки отражают наличие солидного жира, волос, зубов и про-чих производных эктодермы.


Дермоидная двухкамерная киста справа с наличием типичных для дермоида включений и многокамерная киста слева. Обе кисты на Т2ВИ дают сигнал высокой интенсивности

Исследование проведено с подавлением сигнала от жировой ткани. Жировой сигнал от кисты справа подавлен, жидкостная киста слева осталась гиперинтенсивной.

Цистаденомы.

В репродуктивном возрасте цистаденомы по разным данным составляют от 37% до 50% всех доброкачественных образований яичников. Частота их встречаемости возрастает пропорционально возрасту, и после менопаузы достигает  80%. Опухоли данного типа представляют собой тонкостенные одно- или многокамерные кисты, заполненные серозным, слизистым или геморрагическим содержимым. По патоморфологии, течению и прогнозу различают серозную и муцинозную цистаденомы. При КТ и МРТ эти опухоли имеют вид кистозных образований с четкими контурами и тонкими стенками, накапливающими контрастный препарат. В структуре кист могут выделяться отдельные перегородки. И стенки, и внутренние перегородки характеризуются гладкими контурами и равномерной толщиной не более 3мм. Сосочковые разрастания в доброкачественных цистаденомах встречаются редко, и, как правило, имеют небольшие размеры. Камеры серозных цистаденом обычно заполнены простой серозной жидкостью, которая дает гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ и гипоинтенсивный на Т1ВИ. Муцинозные цистаденомы яичников  имеют наиболее близкую с эндометриоидными кистами магнитнорезонансную картину. Однако они, как правило, характеризуются большими размерами, чем эндометриоидные или, например, фолликулярные кисты. Часто это многокамерные образования яичников с перегородками, которые имеют тонкую капсулу до 0,2 см. За счёт гелеобразного или мукозного содержимого на Т2 ВИ они имеют тенденцию к относительному понижению магнитнорезонансного сигнала (особенно при наличии взвеси) с соответственным незначительным его повышением на Т1 ВИ. Разрыв муцинозной цистаденомы может привести к формированию псевдомиксомы брюшины. 

Как уже было сказано выше, методы лучевой диагностики в большинстве случаев не позволяют установить гистологический диагноз, но дают подробную информацию о выявлении или исключении признаков злокачественного процесса. О них подробнее. 

Основными признаками злокачественного характера опухоли являются:

-размеры более 4 см,
-толщина стенки или внутренней перегородки более 3мм, 
- наличие в стенке сосочковых разрастаний,
-смешанная кистозно-солидная структура строения;
-наличие некрозов;
-дольчатость солидных новообразований;
-присутствие опухолевых сосудов.
-асцит,
-карциноматоз брюшины, 
Однако ни один из предложенных критериев НЕ является достаточно специфичным, чтобы на основании его одного установить диагноз рака яичника. 
Рак яичников может распространяться на соседние органы контактным путем, метастазировать лимфогенным и реже гематогенным путем. Знание путей возможного распространения опухоли является ключевым моментом в интерпретации данных КТ или МРТ, а также необходимо для установки стадии процесса. В своей работе лучевые диагносты пользуются стандартной, приведенной ниже классификацией. 

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТNМ

Категория «Т» при раке яичников
Tx: Невозможно описать распространенность опухоли в силу недостаточных данных.
T1: Опухоль находится в пределах одного или обоих яичников.
T1a: Опухоль расположена внутри одного яичника. Она не проникает в ткань, покрывающую яичник (его капсулу) и не выходит за его пределы. В малом тазу жидкость отсутствует.
T1b: Обнаруживается раковая опухоль в обоих яичниках, за их пределы однако не выходит. В малом тазу жидкость отсутствует. (За исключением поражения обоих яичников, данная стадия похожа на T1a).
T1c: Обнаруживается раковая опухоль в одном или обоих яичниках, а также либо прорастает капсулу яичника, либо проникает за его пределы, либо в жидкости из малого таза выявляются раковые клетки.
 
T2: Обнаруживается раковая опухоль в одном или обоих яичниках и распространяется на ткани малого таза.
T2a: Раковая опухоль метастазировала на маточные трубы и/или матку. Раковые клетки в жидкости из малого таза отсутствуют.
T2b: Раковая опухоль метастазировала на маточные трубы и/или матку, а также на ткани малого таза. Раковые клетки в жидкости из малого таза отсутствуют.
T2c: Раковая опухоль метастазировала (подобно стадиям T2a или T2b) на маточные трубы, и/или ткани малого таза, и/или матку. Раковые клетки обнаруживаются в жидкости из малого таза.
 
T3: Обнаруживается раковая опухоль в одном или обоих яичниках, а также распространяется за пределы малого таза на оболочку брюшной полости (брюшину).
T3a: Раковые метастазы столь малы, что невозможно их разглядеть без микроскопа.
T3b: Раковые метастазы доступны невооруженному взгляду, однако 2 см в диаметре опухоль не превышает.
T3c: Раковые метастазы более 2 см в диаметре.
Возможности КТ и МРТ в стадировании рака яичников примерно одинаковы. По данным литературы точность обоих методов составляет 70-90%, а чувствительность 63-69%, специфичность – 100%.Выбор между двумя этими методами зависит от множества факторов, включая стоимость, доступность, наличие противопоказаний, опыт рентгенолога и пожелания клинициста. На сегодняшний день преимущество отдается КТ, ввиду более широкой доступности и короткого времени исследования. Чувствительность данного метода в выявлении метастазов диаметром менее 1см не превышает 25-50%(!). Преимуществом МРТ является более четкая визуализация метастазов в полости таза. 
Лечение опухолей и опухолевидных образований яичников строго индивидуальное и комбинированное. 

Примеры МР – картины злокачественных опухолей яичников.